Pflege

Seit dem 1. Januar 2022 kommt bei der Überprüfung von Tagespflegeeinrichtungen ein neues Prüfverfahren zur Anwendung.

Grundlage bilden die Maßstäbe und Grundsätze zur Qualität und Qualitätssicherung sowie die Entwicklung eines einrichtungsinternen Qualitätsmanagements (MuG) nach § 113 SGB XI vom 27. Mai 2020 und die Qualitätsprüfungs-Richtlinien für die Tagespflege (QPR Tagespflege) vom Oktober 2021.

Das neue Qualitätssystem im Bereich der Tagespflege umfasst zwei Bereiche:

• die Qualitätsprüfung durch den Medizinischen Dienst bzw. den Prüfdienst der privaten Krankenversicherung (PKV-Prüfdienst) und
• die Qualitätsdarstellung, d. h. ausgewählte Prüfergebnissen des Medizinischen Dienstes und Angaben der Tagespflegeeinrichtungen zu ihrer Struktur für die Verbraucherinnen und Verbraucher.

Der neue Prüfansatz berücksichtigt das neue Verständnis der Pflegebedürftigkeit und hat die umfassende, individuelle Versorgungssituation des Tagespflegegastes im Blick. Aspekte wie die Mobilität, die Selbstversorgung, die krankheits- und therapiebedingte Anforderungen und die Beschäftigung und Kommunikation werden in die Qualitätsprüfung einbezogen. Die Qualitätsprüfung durch den Medizinischen Dienst basiert auf der Inaugenscheinnahme von sechs stichprobenhaft ausgewählten Tagespflegegästen sowie einem persönlichen Gespräch mit ihnen, um die Versorgungsqualität zu untersuchen. Ein weiterer wichtiger Baustein der Prüfung ist das Fachgespräch mit den Pflegekräften vor Ort. Insgesamt gewinnt die pflegefachliche Beratung des Medizinischen Dienstes an Bedeutung.

Der Medizinische Dienst prüft regelmäßig ambulante und stationäre Pflegeeinrichtungen. 10 Prozent der Qualitätsprüfungen werden durch den Prüfdienst der privaten Krankenversicherung (PKV-Prüfdienst) durchgeführt.

Inhalte und Ablauf der Qualitätsprüfung sind in den Qualitätsprüfungs-Richtlinien für die ambulante und die stationäre Pflege geregelt.

In beiden Prüfungen steht die Versorgungsqualität der Pflegebedürftigen im Mittelpunkt. Dazu werden in einer Zufallsstichprobe mehrere Pflegebedürftige oder versorgte Personen in Augenschein genommen und befragt. In den Pflegediensten werden zudem übergreifende strukturelle Aspekte betrachtet, zum Beispiel zu Fortbildungen und Betreuungsangeboten.

Bei ambulanten Pflegediensten wird zudem geprüft, ob vereinbarte Leistungen erbracht und korrekt abgerechnet wurden.

Die Qualitätsprüfungen werden von zwei bis drei speziell geschulten Pflegefachkräften durchgeführt und dauern in der Regel ein bis zwei Tage. Werden Defizite festgestellt, gibt der Medizinische Dienst bereits während der Prüfung Impulse für Verbesserungen.

Im Prüfbericht fasst der Medizinische Dienst die Ergebnisse der Prüfung und ggf. Vorschläge zur Beseitigung von Mängeln zusammen. Der Bericht wird an die Einrichtung und an die Landesverbände der Pflegekassen versandt. Das Pflegeheim kann zu den festgestellten Mängeln Stellung nehmen. Die Landesverbände können Wiederholungsprüfung veranlassen, um überprüfen zu lassen, ob empfohlene Maßnahmen umgesetzt werden.

Seit dem 1. November 2019 gelten neue Qualitätsprüfungs-Richtlinien für die vollstationäre Pflege (QPR vollstationär). Diese Richtlinien gehen zurück auf ein wissenschaftlich erarbeitetes System, das internes Qualitätsmanagement und externe Prüfungen des Medizinischen Dienstes miteinander verknüpft. Eine Grundlage des neuen Qualitätssystems sind die Ergebnisindikatoren.

Die Pflegeeinrichtungen erheben seit Oktober 2019 freiwillig und seit Januar 2022 verpflichtend halbjährlich intern Qualitätsdaten zur Versorgung ihrer Bewohnerinnen und Bewohner – sogenannte Qualitätsindikatoren – und übermitteln diese an eine Datenauswertungsstelle (DAS). Die DAS prüft die Daten auf Plausibilität, berechnet aus den Daten der Einrichtung Indikatorenergebnisse und vergleicht diese mit bundesweiten Indikatorenergebnissen.

Die externe Qualitätsprüfung des Medizinischen Dienstes basiert wie bisher auf einer Personenstichprobe im Pflegeheim. Die Prüferinnen und Prüfer sehen sich die individuelle Versorgungssituation bei neun Bewohnerinnen und Bewohnern an. Dabei betrachtet der Medizinische Dienst fünf Qualitätsbereiche:

1. Unterstützung bei der Mobilität und Selbstversorgung
2. Unterstützung bei der Bewältigung von krankheits- und therapiebedingten Anforderungen und Belastungen
3. Unterstützung bei der Gestaltung des Alltagslebens und der sozialen Kontakte
4. Unterstützung in besonderen Bedarfs- und Versorgungssituationen
5. Bedarfsübergreifende fachliche Anforderungen

Bei sechs Personen aus der Stichprobe prüft der Medizinische Dienst zudem die Plausibilität der von der Einrichtung selbst erhobenen Indikatorendaten.

Ein elementarer Baustein der neuen Qualitätsprüfung ist das Fachgespräch in der Einrichtung. Das Team des Medizinischen Dienstes bespricht mit den Pflegekräften vor Ort die Prüfergebnisse und berät, mit welchen konkreten Maßnahmen sie die Qualität verbessern können. Die pflegefachliche Beratung durch den Medizinischen Dienst gewinnt insgesamt an Bedeutung.

Die Ergebnisse stellt der Medizinische Dienst in einem Prüfbericht zusammen, der an die geprüfte Pflegeeinrichtung und die Landesverbände der Pflegekassen geht. Wurden Mängel festgestellt, empfehlen die Qualitätsprüfer konkrete Maßnahmen, um diese zu beseitigen. Die Pflegekasse kann dann Auflagen erteilen, eine Wiederholungsprüfung veranlassen, die Vergütung mindern oder den Versorgungsvertrag kündigen.

Die Ergebnisse der Indikatorenerhebung, die Ergebnisse der Qualitätsprüfung durch den Medizinischen Dienst und allgemeine Informationen zur Einrichtung, zum Beispiel zur Ausstattung und Erreichbarkeit, bilden die drei Säulen der neuen Qualitätsdarstellung. Auf den Webportalen der Pflegekassen werden diese Informationen für die Verbraucherinnen und Verbraucher zur Verfügung gestellt.

Weitere Informationen finden Sie in unserer Fachinformation zur neuen Qualitätsprüfung in der vollstationären Pflege.

Die Gutachterinnen und Gutachter des Medizinischen Dienstes begutachten Versicherte, die einen Antrag auf Pflegeleistungen gestellt haben. Sie ermitteln die Pflegebedürftigkeit und empfehlen einen Pflegegrad. Die Begutachtung findet im Wohnumfeld der Versicherten statt. Das Gutachten bildet die Grundlage für die Leistungsentscheidung der Pflegekasse.

In besonders dringenden Fällen, wenn zum Beispiel die pflegerische Versorgung im Anschluss an einen Krankenhausaufenthalt gesichert werden muss, kann der Medizinische Dienst ein Pflegegutachten nach Aktenlage erstellen. Die persönliche Begutachtung erfolgt dann nach der Entlassung.

Seit dem 1. Januar 2017 gilt ein neuer Pflegebedürftigkeitsbegriff. Damit ist auch ein neues Begutachtungsinstrument zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit verbunden. Das neue Instrument stellt den Menschen, seine Ressourcen und Fähigkeiten in den Mittelpunkt. Es wird gefragt, wie seine Selbstständigkeit erhalten und gestärkt werden kann und wobei er Hilfe und Unterstützung benötigt. Zudem werden die kognitiven und kommunikativen Fähigkeiten, die Verhaltensweisen und psychischen Problemlagen sowie die Gestaltung von Alltagsleben und sozialen Kontakten umfassend betrachtet. Maßstab ist nicht mehr der Hilfebedarf in Minuten, sondern der Grad der Selbstständigkeit eines Menschen.

Auf der Grundlage von § 53 d SGB XI sorgt der Medizinische Dienst mit kontinuierlichen Qualitätssicherungsmaßnahmen für eine einheitliche Begutachtungspraxis und sichert eine hohe Qualität der Begutachtung im Interesse der Versicherten.