Wir haben die Kompetenz

Versicherte benötigen Leistungen der Kranken- oder Pflegeversicherung in vielen Lebenslagen. Bei Krankheit brauchen Versicherte möglicherweise ein Hilfsmittel, wie zum Beispiel einen Rollstuhl oder spezielle Medikamente, die womöglich für die Behandlung ihrer Erkrankung nicht zugelassen sind, oder sie benötigen Unterstützung in ihrem Haushalt. Sind Versicherte krankheitsbedingt längere Zeit nicht arbeitsfähig, zahlt die Krankenkasse Krankengeld. Mütter und Väter können eine Mutter-/Vater-Kind-Leistung beantragen oder die Mitaufnahme ihres Kindes, wenn sie selbst eine Rehabilitationsmaßnahme wahrnehmen.

Pflegebedürftige Menschen benötigen Pflege von Angehörigen, von ambulanten Pflegediensten oder in Pflegeheimen. Auch Pflegehilfsmittel, Reha-Leistungen oder bauliche Veränderungen im Wohnumfeld können helfen, die individuelle Pflegesituation zu verbessern. Bei Fragen zu all diesen und weiteren beantragten Leistungen können die Kranken- und Pflegekassen den Medizinischen Dienst einschalten.

Mit seinen einzelfallbezogenen Beratungen und Begutachtungen trägt der Medizinische Dienst dazu bei, dass Versicherte bedarfsgerechte Leistungen nach objektiven Kriterien und zu gleichen Bedingungen erhalten.

Für die Vielfalt dieser Aufgaben sind die Medizinischen Dienste gut aufgestellt. Die über 2.500 Fachärztinnen und Fachärzte des Medizinischen Dienstes bringen eine breite Expertise aus über 50 ärztlichen Fachgebieten und Spezialisierungen in die Beratungen und Begutachtungen ein und tragen mehrheitlich die Zusatzbezeichnung „Sozialmedizin“. Die 4.900 pflegefachlichen Gutachterinnen und Gutachter verfügen über eine pflegefachliche Ausbildung und in der Regel auch über mehrjährige Erfahrungen in der praktischen Pflege, manche auch mit Erfahrungen in Leitungsfunktionen. Gut fünf Prozent der Pflegefachkräfte haben zudem ein pflegewissenschaftliches Studium absolviert. Rund drei Viertel der Pflegefachkräfte, die die Qualität von Pflegeeinrichtungen prüfen, haben eine Ausbildung zur Auditorin oder zum Auditor oder eine vergleichbare Qualifikation im Qualitätsmanagement. Die medizinische und pflegefachliche Expertise wird ergänzt durch Expertinnen und Experten aus nichtärztlichen Heil- und Gesundheitsberufen. Dazu gehören beispielsweise Apothekerinnen und Apotheker, Psychologinnen und Psychologen oder Orthopädiemechanikerinnen und -mechaniker.

Der Medizinische Dienst kann auch in Fällen eingeschaltet werden, in denen Versicherte einen Behandlungs- oder Pflegefehler vermuten. Die unabhängigen Gutachterinnen und Gutachter des Medizinischen Dienstes prüfen im Auftrag der Kassen, ob aus sozialmedizinischer oder pflegefachlicher Sicht die Voraussetzungen für eine beantragte Leistung vorliegen. Bei vermuteten Behandlungsfehlern prüfen sie, ob eine Behandlung fehlerhaft war, ob der Patientin oder dem Patienten ein Schaden entstanden ist und ob der Behandlungsfehler die Ursache für den Schaden war.

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