Verordnet, geprüft, bewilligt?
Ein Gutachter erklärt, warum Hilfsmittel ganz individuell passen müssen
Hörgeräte, Prothesen, Rollstühle – was sind Hilfsmittel und wer bekommt sie von der Krankenkasse bezahlt? Welche Rolle spielt der Medizinische Dienst dabei? Dr. med. Rashid Eboe, Gutachter des Medizinischen Dienstes Hessen, erklärt: „Hilfsmittel sind technische Medizinprodukte. Sie werden kranken, pflegebedürftigen oder Menschen mit Behinderung verordnet, um ihr Leben zu erleichtern. Ziel ist es, den Erfolg einer Krankenbehandlung sicherzustellen, möglichen Behinderungen vorzubeugen oder Funktionseinschränkungen auszugleichen.“
Vertragsärztinnen und -ärzte können Hilfsmittel nach medizinischer Indikation und den Vorgaben der Hilfsmittel- Richtlinie sowie des Hilfsmittelverzeichnisses des GKV-Spitzenverbandes verordnen. „Das Verzeichnis umfasst über 40.000 verordnungsfähige Hilfsmittel. Diese können jedoch nur zulasten der Krankenkassen verordnet werden, wenn die Situation nicht auf andere Weise gebessert werden kann.“
Die Krankenkassen können den Medizinischen Dienst mit einer Begutachtung beauftragen, insbesondere dann, wenn Verordnungen nicht nachvollziehbar oder besonders komplex sind. Bei einem Widerspruch gegen einen ablehnenden Bescheid ist eine Begutachtung durch den Medizinischen Dienst sogar vorgeschrieben.
Der Prozess beginnt mit der Sichtung der Unterlagen. „Manchmal sind zusätzliche Unterlagen erforderlich oder es muss eine körperliche Untersuchung stattfinden. Nur so können wir beurteilen, ob das beantragte Hilfsmittel medizinisch notwendig, zweckmäßig und wirtschaftlich ist“, erklärt Rashid Eboe. Das Ergebnis wird als gutachterliche sozialmedizinische Empfehlung schriftlich an die Krankenkasse übermittelt, die dann über die eigentliche Leistung entscheidet. So unterstützen die Medizinischen Dienste die Krankenkassen dabei, fundierte Entscheidungen zu treffen und die Qualität der Versorgung zu gewährleisten.
„Unsere Arbeit als Gutachter beim Medizinischen Dienst trägt dazu bei, dass Versicherte eine angemessene Hilfsmittelversorgung im Rahmen der gesetzlichen Vorgaben erhalten, die ihren individuellen Bedürfnissen gerecht wird. Damit leisten wir einen wichtigen Beitrag im System.“
Eine der größten Herausforderungen für Gutachterinnen und Gutachter ist die Informationsflut. „Wir müssen eine Fülle von Unterlagen sichten und die relevanten Informationen herausfiltern“, betont Eboe. Ein besonders herausfordernder Fall verdeutlicht dies: „Für jemanden mit einer Fußheberschwäche gibt es gute, direkt einsatzbereite Hilfsmittel. Wenn jedoch zusätzlich eine Fußdeformität vorliegt, ist unter Umständen eine spezielle Orthese notwendig, die individuell angepasst werden muss. Für die Betrachtung der individuellen Situation sind weitergehende Informationen nötig. Genau dies macht unsere Arbeit so vielfältig und spannend.“
Dr. med. Rashid Eboe, Chirurg sowie Orthopäde und Unfallchirurg, ist seit Juni 2023 als Gutachter des Medizinischen Dienstes Hessen tätig. In dieser Funktion begutachtet er komplexe Einzelaufträge, um sicherzustellen, dass die Verordnung medizinisch notwendig, zweckmäßig und wirtschaftlich ist.
